Linkler

v.beta.01.01./017

#acil_pic

"İşçilerimizi kaderleriyle baş başa bırakmayacağız."

English

#Duyurular

Duyurular

Acımız sonsuz

Devamı…

e-Yayınlarımız…

Vakif Tanitim Katologu 2016.pdf
Tanımlar ve Bilgilendirme

MİKROCERRAHİ nedir?

Rekonstrüktif mikrocerrahi, vücudumuzdaki küçük yapılar üzerinde hassas ameliyatların yapılabilmesi için özelleşmiş ameliyat mikroskopları ve çok küçük özel aletlerin kullanıldığı bir cerrahi alandır. Çıplak gözle görülenden elli kat daha büyük büyütme altında, saç kadar ince dikişlerin kullanıldığı bir cerrahi alan olan mikrocerrahide cerrahlar, çapları 1 mm’den küçük olan kesik damar ve sinirleri onarabilmektedir. Damar devamlılığının ve damarda kan akışının yeniden sağlanması ve yaralanmış damarlar ile sinirlerin onarılması, kanser ve doğumsal farklılıklardan kaynaklanan şekil ve işlev bozukluklarının düzeltilmesinde çok büyük bir öneme sahiptir. 1960’ların başında teknoloji ve cerrahi teknikteki ilerlemeler cerrahlara kopmuş parmakları ve uzuvları yeniden yerine takma Replantasyon imkanı sağlamıştır.

Bu yenilikler sayesinde ayaktan ele parmak nakilleri yapılmaya başlanılmış, mikrocerrahi teknik kullanılarak kopmuş olan bir parmağın yerine ayak parmağının transfer edilmesi, yaralanmış ellerin cerrahi rehabilitasyonunda büyük bir çığır açmıştır. 1970’lerin başında serbest doku nakilleri başlamış, böylece cerrahlar kas, deri, kemik ve bağırsak fazlası olan bölgelerden aldıkları organları mikrovasküler teknikleri kullanarak açık yaralara ve doku eksiği olan bölgelere nakletmişlerdir. Serbest doku nakilleri, diğer adıyla serbest flepler rekonstrüktif cerrahlar için ekstremite ve diğer organ kanserlerinin tedavisinde çok büyük imkanlar sağlamıştır. Yaralı sinirin mikrocerrahi tedavisinde önemli adımlar atılmıştır. Bir zamanlar, ümitsiz olgular olarak görülen periferik sinir yaralanmaları şimdi hareket ve duyu geri kazanımının da mümkün olduğu yaralanmalar duruna gelmiştir. Kesik sinirlerin bozulmuş olan bütünlüğü ameliyat mikroskobu yardımıyla büyük bir hassasiyetle onarılabilmekte, hasarlanmış veya kaybedilmiş sinir parçaları, greft adı verilen sinir parçaları ile onarılabilmekte, böylece yüz felci veya doğum felci olan hastalar tedavi edilebilmektedir. Sinir onarımındaki teknik gelişmeler ile işlev gören kaslar başka bölgelere nakledilebilir, felçli yüzler ve uzuvlar tekrar canlılık kazanabilirler. Sinir Transferleri ile dalı olan veya bölünebilen sinirler, hasarlanmış sinirlere ağızlaştırılabilir, böylece kaybedilmiş olan hareket ve duyu yeniden kazanılabilir.

Rekonstrüktif mikrocerrahi son on yılda acil el cerrahisi, kol nakli ve yüz nakli konularında büyük ilerlemelere şahit olmuş, bu yeni teknikler ile çok ağır hasarlı hastaların klasik yöntemlerle çözülemeyen sorunları çözülebilir duruma gelmiştir. www.acelemder.org   


REPLANTASYON / REVASKÜLARİZASYON nedir?

Vücuttan tamamen ayrılarak kopmuş uzuv ya da parçalarının tekrar yerine konarak başta dolaşımı olmak üzere duyu ve diğer fonksiyonlarının sağlanmasına replantasyon adı verilir. Tam ampute olmuş veya vücuttan tam olarak ayrılmamış, kısmen de olsa hala bağlı bulunan ancak kan dolaşımı olmayan bölümlerin sadece dolaşımının tekrar sağlanmasına genellikle revaskülarizasyon adı verilir. Fonksiyonel ve duyu kazanımları olmaksızın sadece revaskülarizasyon ile dolaşımın sağlanması başarılı bir replantasyon sayılamaz. Günlük yaşamda ve özellikle iş kazalarında  el ve parmakların tam olarak koparak yaralanması yani amputasyon olgularına sık rastlanmaktadır.

Ampute olmuş parçanın dolaşımı olmadığından rengi beyazdır. Tam ampute olmamış ancak dolaşımı olmayan parçaların da rengi beyazdır. Ezilerek kopmuş yapıların dolaşımı olmadığında hasar derecesini tespit etmek zor olduğundan bu parçaların gerekirse büyütme altında detaylı muayene ve eksplorasyonları gerekebilir. Böylece kopma ayrılma hattının ötesinde olan diğer ilave yaralanmalar tespit edilebilir.

Vücuttan kopan her parçanın yerine replante edilmesi her zaman mümkün değildir. Ayrıca replante edilebilecek gibi olsa da her ampute parçanın yerine replante edilmesi de zorunlu değildir. Her olguda “amputasyon mu, yoksa replantasyon mu o hasta için daha iyi bir seçenektir?” sorusu hastayı bir bütün olarak değerlendiren cerrah tarafından cevaplandırılmalıdır. Etkilenen ekstremite parçasının özellikleri, hastanın yaralanma şekli, hastanın genel durumu, yaşı ve mesleği de bu cevabı verirken göz önüne alınacak faktörlerdir.

Hastanın genel sağlık durumu, bu yaralanmada ekstremite dışındaki diğer etkilenen sistemleri replantasyon öncesi dikkate alınır. Bu sistemik ve genel faktörlerin yanı sıra replantasyon ve revaskülarizasyon için ekstremite ve yaralanma bölgesine ait faktörler vardır. Bunlar genellikle: yaralanmanın şekli, seviyesi, aynı bölgedeki ilave yaralanmalardır.


Ampute parçanın korunması ve taşınması

Kopmuş parçanın iskemi zamanı yani kan dolaşımından ayrılma zamanı ve saklanma şekli önemlidir. Sıcak (ortam ısısında) veya soğuk ortamda kansız kalma yani iskemi süreleri ayrı ayrı değerlendirilir.

Ampute parçanın hasta ile birlikte getirilmesi ve getirirken de uygun şekilde korunması gerekir. Eğer mümkünse kopmuş parça yaralanma bölgesinden alındığında steril serum fizyolojik ya da laktatlı ringer solusyonu ile yıkanır ve daha sonra bu solüsyonla hafifçe ıslatılmış nemli gazlı bezlere sarılarak su geçirmeyen bir naylon torba içine konur. Daha sonra içinde gazlı beze sarılı kopmuş parça olan bu naylon torba içinde buzlu su olan bir diğer torbanın içine konur. Bu ikinci torba içinde sadece buz değil buzlu su olmalı ve kopmuş parça hiçbir şekilde buz ile direkt temas etmemelidir. Kopmuş parça asla donuk duruma geçecek kadar soğutulmamalıdır. Bu şekilde korunan ve transport edilen parçaların iskemi süreleri en fazla olan kopmuş parçalardır.

Kansız kalma süresinin ne kadarı ortam sıcaklığında ne kadarı yukarıda tarif edilen soğuk ortamda olduğu yapılacak replantasyon ameliyatının başarısını direkt olarak etkiler. Kopmuş ekstremite parçasının içinde adale komponentinin olması bu süreyi kısaltır. İdeal şartlarda korunmuş kopmuş parçanın ideal soğuk iskemi süresi 2- 6 saat kadardır. Adale komponenti olmayan bir parmak bu uygun şartlarda soğuk iskemide daha uzun süre saklanabilir  ve replante edilebilir. İçinde adale komponenti olan el ya da daha yukarı seviyeli ampute parçalarda ideal şartlarda soğuk iskemide korunduğunda 12 saate kadar replante edilebilir. Bundan sonra başarı şansı oldukça azdır.

Sağlık Bakanlığı Replantasyon Uygulamaları Genelgesi (2016/9)

Şekil-Ampute parçanın korunması ve taşınması:

Kopan parça serum fizyolojik ile yıkanmış ve mümkünse steril sargı ile sarılmış şekilde plastik bir torbaya (A), bu torba da içinde buz dolu bir başka kaba konulmalı (B, C), proksimal bölümde usulüne uygun olarak  kanama kontrolü yapılmalı, tam olmayan ciddi yaralanmalarda yara sıkmayan steril pansuman ile sarılıp üzerine buz dolu plastik bir torba konularak (D), replantasyon yapacak ekibe veya nöbetçi merkeze nakledecek vakit geçirilmeden teslim edilmelidir.


Tedavi

Mikro cerrahi ve atravmatik yöntemlerle yapılan replantasyon cerrahisi bu konuda eğitim almış El Cerrahisi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Replantasyon için bu işe uygun bir ameliyat mikroskobu ve mikro cerrahi ameliyat seti gereklidir. 1 mm ye kadar olan arter ve venler standart olarak anastomoz edilebilirler. Çapı bundan daha dar olan damarları daha tecrübeli cerrahlar anastomoz yapabilirler. Damar anastomozları ile beraber sinir onarımlarını, eğer varsa tendon, eklem kapsülü ve yumuşak doku onarımlarını da yapmak gerekir.

Bu tür ameliyatlar iskemi süresini aşmadan dolaşımı sağlamak üzere acele davranmayı gerektirse de oldukça uzun ve sabır gerektiren ameliyatlardır. Eğer birden fazla parmak veya çift taraflı her iki ekstremitede anastomoz yapılacaksa tabidir ki ikinci bir cerrahi ekibine gereksinim olabilir. Damarlar veya sinirler uç uca birleştirilemiyorsa araya damar ve sinir parçaları köprü şeklinde (greft) konarak devamlılık sağlanır. Komplike yaralanmalarda bu tür karışık girişimler daha fazla zaman alır.

Başparmak her durumda replante edilmeye çalışılır. Eğer başparmak dahil birden fazla parmakta amputasyon var ise, ve ampute başparmak kullanılamayacak durumda ise diğer parmaklardan uygun olanı başparmak yerine taşınarak replantasyon yapıabilir.


Endikasyonlar

Burada sıralanan endikasyonlar mutlak veya relatif endikasyonlar olarak iki ayrı kategoride değerlendirilebilir:

Replantasyon veya Revaskülarizasyon için “mutlak” endikasyonlar:

• Başparmak amputasyonları

• Birden fazla parmak amputasyonu

• Bilek veya avuç içinden geçen amputasyonlar

• Çocuk yaş grubundaki amputasyonlar

• Genel motivasyonu fazla ve akıl, zekâ, kavrama seviyesi yüksek hastalar

Replantasyon veya Revaskülarizasyon için “zorunlu olmayan” endikasyonlar:

• Distal falanks seviyesinden amputasyonlar

• Ezik ya da avülsiyon yaralanması ile beraber olan amputasyonlar

• Başparmak haricindeki tek parmak amputasyonları

• İleri yaş dirsek üstü seviyeden amputasyonlar


Kontrendikasyonlar

Mikrocerrahi imkânlarının varlığında dahi zaman zaman replantasyon girişimleri yapılamayabilir.

Replantasyon veya Revaskülarizasyon için olgudan olguya değişebilecek, bazen kesin bazen de kısmi sayılabilecek kontraendikasyonlar :

• Hastada eşlik eden hayati tehlike riski bulunan ilave yaralanmalar

• İskemi süresi 6 saati aşan, içinde adale kompartımanı bulunan önkol ve daha proksimal seviyesi (önkol proksimal yarısı seviyesinden itibaren) amputasyonları

• Birden fazla seviyeden mükerrer amputasyonlar

• Ampute parçanın ciddi şekilde ezik, yanık ya da avülsiyon tarzında yaralandığı durumlar

• Ampute parçanın sıcak iskemi süresi parmaklar için 16 saat, bilek proksimalinde 6 saat üzerinde ise

• Aşırı kirli ya da kontamine yaralar

• Bu kadar uzun bir ameliyata mani olacak sistemik hastalıklar

Önceden mevcut bazı hastalıklar:

• Diyabet

• Kalp hastalığı ve ateroskleroz

• Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü veya serebrovasküler atak

• Sigara içiciliği

• İntihar ya da kendine kasıt amacı ile gerçekleştirilmiş (psikiyatrik hastalık sonucu) amputasyonlar

• Replantasyon sonrası erken dönemde sigara içmemeyi red eden hastalar (bazı cerrahlar bu durumu kesin kontrendikasyon olarak gösterirler).


Cerrahi Tedavi:

Revaskülarizasyon işlemi damar anastomozlarının yapılarak dolaşımın tekrar sağlanmasıdır.

Tam amputasyonlarda cerrahi girişim ilk önce kemik yapıların tespiti ile başlar. Daha rahat ve gerginlik olmadan uygun damar ve sinir birleştirmesi elde etmek için kemik yapıda kısaltma yapılır. Daha sonra birbirine adapte edilen kemik uçları birleştirilerek plak-vida ya da teller ile birleştirilerek osteosentez yapılır. Bundan sonra tendon ve damar anastomozu yapılır. Küçük organ replantasyonlarında ilk önce ven daha sonra arter anastomozu yapılır. Sinir onarımı tendon ve damar onarımlarından sonra en son olarak yapılır. Bu aşamada dorsal ven anastomozları yapılır.

Replantasyon sonrası ortaya çıkabilecek en sık rastlanan dolaşım bozukluğu nedenleri arasında vasküler spazm ve trombüslerdir. Venöz drenaj yetersizliklerinde sülük uygulaması yapılarak venöz birikim direkt olarak dışarı boşaltılabilir.

Replantasyonda en sık başarısızlık nedeni iskemi süresinin uzun olması ve daha sonrada venöz trombüs oluşumudur. Bu nedenle her replantasyon işleminden sonra antikoagulan ve antioksidan tedavi başlatılır.

Fizik tedavi olguya göre değişmekle birlikte ortalama 1 sene kadar sürer ve fizik tedavi programları bir süre sonra rehabilitasyon programları ile birlikte uygulanır. Bu süreç içinde zaman zaman rekonstrüktif amaçlı tenoliz, nöroliz, tendon transferi, kontraktür açılması gibi ameliyatlar gerekebilir.

PDF Belgesi

REPLANTASYONLAR (Kopan Uzuvların Tekrar Orijinal Yerlerine Dikilmesi)

Uzuv Kopmalarında İlk Yardım, Replantasyon Merkezinin Seçimi / Koordinasyonu ve Hastanın “Nöbetçi Acil Mikrocerrahi Uygulama Merkezine” nakli için 112 ACİL SERVİSİ’ni arayıp bilgilendiriniz!

Uzuv Kopmalarında İlk Yardım, Replantasyon Merkezinin Seçimi, Koordinasyonu ve Hastanın “Nöbetçi Acil Mikrocerrahi Uygulama Merkezine” nakli için 112 ACİL SERVİSİ’ni arayıp bilgilendiriniz!

TİSK Mikrocerrahi ve Rekonstrüksiyon Vakfı

Reşitpaşa Mahallesi Eski Büyükdere Caddesi

Park Plaza. Kat. 7 No. 14 Sarıyer/İstanbul - Tel: 0212 345 05 43/44 - Faks: 0212 345 05 45

Tanımlar ve gerekli bilgiler:

Replantasyon Uygulamaları Genelgesine ulaşmak için tıklayınız.

Ek-1 Replantasyon yapabilecek merkezlerin listesine ulaşmak için tıklayınız.

Ek-2  Doğrudan Başvuran Hastaların Sevk Algoritması için tıklayınız.

Ek-3 112 Komuta Kontrol Merkezi Sevk Algoritması için tıklayınız.

İstanbul Avrupa ve Asya Yakaları Replantasyon Nöbet Listeleri Haziran 2017: